德州市医疗保障局
德州市医疗保障局关于印发《德州市基本医疗保险门诊慢特病管理办法》的通知
德州市医疗保障局关于印发《德州市基本医疗保险门诊慢特病管理办法》的通知
德医保发〔2025〕18号
各县（市、区）医疗保障局（天衢新区社会事务管理部），各定点医疗机构：
现将《德州市基本医疗保险门诊慢特病管理办法》印发给你们，请结合本地实际，切实抓好贯彻落实。
德州市医疗保障局
2025年4月15日
（此件主动公开）
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德州市基本医疗保险门诊慢特病管理办法
第一章 总 则
第一条 为进一步规范基本医疗保险门诊慢特病管理，减轻慢特病人员医药费用负担，提高基本医疗保险基金使用效率，根据国家、省、市职工和居民基本医疗保险相关要求，结合我市实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于德州市职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）门诊慢特病（以下简称慢特病）的医疗保障管理。
第三条 门诊慢特病医疗是指临床诊断和诊疗方案明确，长期依靠门诊治疗维持病情稳定，经认定纳入本办法包含的病种范围后，在签约定点医疗机构发生的相关门诊检验检查、用药及治疗。
第四条 根据我市参保人员的疾病发生、临床诊断与治疗需求，慢特病管理原则如下：
（一）坚持慢特病待遇与经济社会发展相适应，保障医保基金可持续运行。
（二）坚持责任共担，鼓励分级诊疗，促进医疗资源合理利用。
（三）坚持慢特病人员属地管理和定点管理。
（四）坚持限额控制、预算管理，提高精细化管理水平。
第五条 市级医保行政部门负责建立健全全市慢特病管理制度；各县（市、区）医疗保障行政部门负责本辖区内慢特病人员管理工作。
市级医保经办机构负责做好市直慢特病人员的经办服务，指导全市慢特病经办工作；县（市、区）医保经办机构负责辖区内病种确认备案、费用结算、待遇审核及基金支付等经办服务工作。
第二章 病种管理
第六条 全市职工、居民慢特病执行全省统一的《基本医疗保险门诊慢特病基本病种目录及认定标准》（附件1，以下简称《基本病种目录》）。《基本病种目录》实行动态管理，根据省医保局统一规定，适时增加或调出病种。
第七条 对部分门诊治疗费用相对较高、治疗用药单一、治疗路径明确的病种纳入药品单独支付管理（附件3，以下简称《单独支付病种目录》）。
第三章 资格认定
第八条 申请人选择市内具备认定资格的定点医疗机构申请慢特病门诊治疗，原则上提供二级及以上定点医疗机构近两年住院病历或六个月内连续治疗的电子门诊病历复印件。病历超过两年的，需提供近三个月内的检验检查结果，经认定符合条件的，纳入慢特病管理范围。
慢特病认定医疗机构由市医保经办机构统一确定并适时调整，及时向社会公布。
第九条 受理慢特病资格认定的定点医疗机构按规定时限和病种分类，组织至少由2名相关专业副主任医师及以上职称的专家，对申请人的慢特病资格进行确认。资格确认通过的，由定点医疗机构上传《门诊慢特病资格确认备案表》，参保地医保经办机构确认备案，备案后享受相应待遇；不符合条件的，由定点医疗机构及时告知申请人。医保经办机构按规定支付各定点医疗机构慢特病资格确认工作劳务费用。
第十条 参保人员在本市二级及以上公立定点医疗机构确诊恶性肿瘤、组织或器官移植出院结算后，由医疗机构直接认定，参保人不再提交病历资料，即时享受慢特病保障待遇；经办机构和医疗机构未能直接获取相关病情信息的，参保人员可通过线下或线上渠道提交相关病历资料申请，经办机构或医疗机构直接认定即时享受慢特病保障待遇。
白血病、尿毒症透析治疗、再生障碍性贫血、血友病、精神类疾病患者，提交相关病历资料诊断明确、符合准入标准的，可由经办机构或医疗机构认定后即时享受慢特病保障待遇。
第十一条 对定点医疗机构初审通过的慢特病患者，由医保经办机构或委托的第三方机构对患者病情诊断、确认备案情况，按不低于10%的比例进行抽检复核。复核达到我市相应病种纳入条件的，可继续享受慢特病保障待遇；对复核不通过的，自复核结论生效之日起停止待遇支付，已支付的医保基金由初审医疗机构负责。发现有弄虚作假造成医保基金损失的，按相应法律法规追究责任。
第十二条 申请人对初次认定结果有异议的，可于收到认定结果之日起10日内向医保经办机构提出复核申请，医保经办机构组织专家进行复核。申请人对复核结果仍不满意的，可于10日内向同级医保行政部门提出复审申请，医保行政部门组织专家复审，复审结果作为最终认定结果。
第十三条 建立门诊慢特病退出机制。医保部门对参保人慢特病实行动态管理，定期对诊疗情况进行抽查，发现诊疗异常涉及参保人违规的，可暂停或终止参保人员慢特病资格，追回违规基金，情节严重的按相应法律法规追究责任。
第四章 就医管理
第十四条 参保人在本市选择一家具备相应资质的定点医疗机构作为慢特病定点机构，同时患有精神类疾病及其他慢特病的患者，其原备案机构不具备精神类疾病诊疗资质的，可单独增加一家精神类定点医疗机构。
第十五条 因病情需要，临时到备案机构以外的定点医疗机构就医购药的慢特病人员，具备联网结算条件的，应进行联网结算；未能实现联网结算的，由其签约定点医疗机构办理手工报销。
第五章 待遇支付
第十六条 备案《基本病种目录》的慢特病人员在签约定点医疗机构发生的，符合《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目目录》、《基本医疗保险医疗服务设施项目范围》要求，属于其核定病种诊疗指南规定的随访项目诊疗费用，由医保基金按相应标准支付。超出核定病种范围的费用，基金不予支付。
备案《单独支付病种目录》的慢特病人员在签约定点医疗机构使用国家谈判药品，且符合药品限定支付范围的费用，由医保基金按相应标准支付。
第十七条 参保人在慢特病定点医疗机构发生的药品费用，应符合备案疾病诊疗范围，且同时符合药品法定适应症及医保限定支付范围。对超出备案疾病诊疗范围或药品支付范围用药的，医保基金不予支付。
第十八条 慢特病人员在签约定点医疗机构享受医保待遇，起付标准同首次住院起付标准，报销比例与住院待遇标准相同。对严重精神障碍患者，门诊慢特病不设起付标准。
原则上选定的定点医疗机构年度内不调整。确因病情或诊疗条件等需要更换定点医疗机构、异地临时外出就医的，起付标准重新计算。
第十九条 慢特病人员的医保基金支付实行按病种、按年度个人限额使用管理。同时符合多个病种的，按下列办法核定总限额：
1、甲类病种暂不实行限额管理，药品单独支付病种限额不与乙类病种限额混算。
2、同时符合多种乙类病种的，执行总限额累加：
总限额=基础限额+增加限额，基础限额按就高原则取高值病种额度，增加限额按第二个疾病增加病种基金支付限额的70%、第三个疾病增加病种基金支付限额的30%计算。总限额累加的病种数量不超过3个。
第二十条 各病种限额由市医疗保障部门综合考虑社会经济发展水平、基金承受能力、慢特病的医疗需求、医药服务价格调整及慢特病人员个人承担能力等因素制定，并建立动态调整机制。
第二十一条 病种年度支付限额可在一个医疗年度内调剂使用。年度中期新增慢特病人员，自纳入病种管理范围起，按月平均额度核定剩余月份作为当年病种限额。
第二十二条 慢特病费用支出纳入基本医疗保险统筹基金年度支付限额管理，经基本医疗保险支付后的慢特病费用，按规定与大病保险、职工大额医疗费用补助、医疗救助等做好结算衔接工作。
第二十三条 慢特病基金支付实行病种限额管理，对定点医疗机构实行总额控制，具体费用额度指标由各级医保经办机构根据基金收支情况另行制定，各定点医疗机构统筹管理。
第二十四条 已备案的异地长期居住慢特病人员，在备案地定点医疗机构发生的政策范围内医药费用，执行市内同级别医疗机构慢特病待遇标准。
第二十五条 慢特病人员在住院期间，不得重复发生与住院病种相关的慢特病门诊治疗费用。
第六章 经办服务
第二十六条 慢特病的申办、病种认定、结果反馈及定点医疗机构费用结算等工作流程，由市医保经办机构统一制定。
第二十七条 各定点医疗机构对慢特病人员实行动态管理，严格执行准入标准，认真核实患者身份及病种，如实做好诊疗记录。医保医师、药师负责为慢特病人员进行门诊治疗、用药指导，严格掌握门诊检查、治疗及用药范围，做到合理用药、合理检查。
第二十八条 定点医疗机构要保障慢特病人员用药需求，按照《长期处方管理规范（试行）》，对符合长期处方条件的，处方药量一般控制在4周内，病情稳定的患者，最长不超过12周。药品用量不超过药品说明书规定的最大剂量，对于《基本医疗保险药品目录》中每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使用。
第七章 监督管理
第二十九条 医保经办机构应将慢特病管理纳入定点医疗机构协议管理范畴，加强对慢特病病种认定、医疗服务、待遇支付等行为的日常管理和监督检查。定期对慢特病人员病情诊断、确认备案和治疗情况进行抽查审核。
第三十条 参保人员通过伪造、变更或变造医疗文书等方式，骗取慢特病病种待遇的，医保经办机构应当取消其慢特病待遇；个人多享受待遇的，责令退回；依法应当由医保行政部门处理的，及时移交医保行政部门处理。
第三十一条 定点医疗机构要完善内部管理制度，规范医保医师、药师管理，按规定认真核验就诊人员信息，严禁医患串通弄虚作假、串换药品、超范围开具处方等行为。医保经办机构发现定点医疗机构存在为不符合条件的参保人员办理慢特病待遇认定或将不符合规定的费用纳入慢特病待遇结算范围等行为的，应当按照规定予以相应处理。其中，已支付的医保基金由医保经办机构按照规定向定点医药机构追回。
第三十二条 对定点医疗机构、医护人员、参保人员等在慢特病认定、就医、结算等过程中存在违规违纪行为的，按规定给予相应处理。情节严重的，移送有关部门处理，并纳入社会信用管理体系。
第八章 附 则
第三十三条 本办法由市医疗保障局解释。
第三十四条 本办法自2025年5月1日起施行，有效期至2026年12月31日。原职工医保、居民医保慢特病政策与本办法不一致的按本办法执行，本办法未涉及的，继续执行原规定。执行过程中国家和省有新规定的，从其规定。
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