德州市医疗保障局
德医保发〔2022〕34号关于调整完善门诊慢特病有关政策的通知
各县（市、区）医疗保障局（社会事务服务中心人力资源事业发展部、社会保障就业促进发展部），各定点医疗机构：
为更好保障参保人员基本医疗需求，结合《德州市基本医疗保险门诊慢特病管理办法（试行）》（德医保发〔2021〕54号）运行情况，经研究，现就进一步完善门诊慢特病制度相关事项通知如下：
一、调整病种管理类别
调整门诊慢特病病种管理类别，甲类病种由6种增加为13种，乙类病种由64种调整为57种，门诊慢特病病种总数量保持70种不变。（附件1）
二、调整病种限额计算办法
（一）调整恶性肿瘤、免疫系统疾病、重症肌无力、血管支架（过滤器）植入术后、慢性病毒性乙型肝炎、慢性病毒性丙型肝炎、垂体瘤术后、苯丙酮尿症、银屑病等9个病种基金支付限额，具体标准见附件2。
（二）德医保发〔2021〕54号第十六条，同时符合多个病种的，总限额核定办法调整为：
1、甲类病种不设病种支付限额，不计入门诊慢特病总限额计算范围，与住院费用合并执行基金年度支付限额。同时符合多种甲类病种的，不累加限额。
2、同时符合多种乙类病种的，执行总限额累加。总限额=基础限额+增加限额，基础限额按就高原则取高值病种额度，增加限额按第二个疾病增加病种基金支付限额的70%、第三个疾病增加病种基金支付限额的30%计算。总限额累加的病种数量不超过3个。
三、调整部分病种资格认定标准和包含范围
（一）调整“（二十九）血管支架、过滤器植入术后”病种包含范围。修改为：“血管支架、过滤器、药物球囊植入术后”，资格认定标准修改为：“有血管支架、过滤器植入手术记录，或药物球囊扩张手术记录”。
（二）调整“（三十七）慢性阻塞性肺疾病（‖级以上）”资格认定标准。“经二级及以上医疗机构诊断并符合上述条件”修改为“经二级及以上医疗机构诊断并符合上述条件其中两项”。
四、明确待遇支付范围
（一）德医保发〔2021〕54号第十四条调整为“慢特病人员在签约定点医疗机构发生的，符合《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目目录》、《基本医疗保险医疗服务设施项目范围》要求，经核定属于慢特病病种及国家规程规定的随访项目治疗必要的口服药物、外用药物、注射剂和门诊诊查、检验检查、治疗、耗材的费用，由医保基金按相应标准支付。超出核定病种范围的费用，基金不予支付”。
（二）德医保发〔2021〕54号文件附件3《德州市基本医疗保险门诊慢特病治疗检查用药范围、年度基金支付限额》，主要用于指导临床诊疗、用药范围及辅助检查等，各定点医疗机构要进一步完善内部管理制度，严格认定、合理诊疗、规范用药，严格控制不合理费用支出。
本通知自印发之日起执行，有效期至2022年12月31日。德医保发〔2021〕54号文件与本通知要求不相符的，按本通知执行，未涉及内容继续执行原文件要求。
附件：1.德州市基本医疗保险门诊慢特病病种
2.德州市基本医疗保险门诊慢特病治疗检查用药范围、
年度基金支付限额
德州市医疗保障局
2022年5月26日
（此件主动公开）
附件1
德州市基本医疗保险门诊慢特病病种
一、甲类病种（13种）
1、恶性肿瘤；2、器官或组织移植抗排异治疗（肾、骨髓、心、肝、肺、肝肾）；3、慢性肾功能衰竭透析治疗；4、白血病；5、血友病；6、再生障碍性贫血；7、骨髓增生异常综合症；8、骨髓纤维化；9、严重精神障碍（含精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫性精神病、精神发育迟滞伴发精神障碍）；10、重度抑郁障碍（抑郁发作、复发性抑郁障碍）；11、脑器质性精神障碍（老年痴呆、脑血管病所致精神障碍）；12、其他精神障碍（焦虑障碍、强迫障碍、恐怖障碍）；13、铁过载。
二、乙类病种（57种）
（一）血液系统疾病
14、真性红细胞增多症；15、原发性血小板增多症；16、免疫性血小板减少；17、溶血性贫血。
（二）免疫系统疾病
18、血管炎；19、白塞氏病；20、系统性红斑狼疮；21、多发性肌炎；22、成人still（斯蒂尔）病；23、自免性肝炎；24、混合结缔组织病；25、反应性关节炎；26、干燥综合征；27、系统性硬化症（硬皮病）；28、类风湿性关节炎；29、风湿性关节炎；30、强直性脊柱炎。
经二级（含）以上医疗机构确诊的其他自身免疫性疾病，纳入病种保障范围。
（三）心脑血管系统疾病
31、高血压并发症（有心、脑、肾、眼并发症之一）；32、心肌梗塞；33、冠心病（冠脉狭窄75%以上）；34、血管支架、过滤器植入术后；35、冠状动脉搭桥术后；36、慢性心力衰竭；37、风湿性心脏病；38、永久性房颤；39、脑血管病（脑血栓、脑出血）；40、心脏瓣膜置换。
（四）呼吸系统疾病
41、肺纤维化；42、慢性阻塞性肺疾病(Ⅱ级以上)；43、肺动脉高压；44、肺源性心脏病；45、结核病(肺结核、肺外结核、耐药结核、广泛耐药结核)。
（五）消化系统疾病
46、慢性病毒性乙型肝炎；47、慢性病毒性丙型肝炎；48、肝硬化；49、A型胃炎；50、溃疡性结肠炎；51、克罗恩病。
（六）神经系统疾病
52、帕金森及帕金森综合征；53、运动神经元病；54、重症肌无力；55、格林巴利综合征；56、癫痫。
（七）泌尿系统疾病
57、慢性肾小球肾炎；58、慢性肾功能不全；59、肾病综合征。
（八）骨关节系统疾病
60、股骨头坏死。
（九）内分泌系统疾病
61、儿童生长激素缺乏症；62、1型糖尿病；63、糖尿病伴有并发症；64、桥本氏病；65、脑垂体瘤术后。
（十）代谢障碍系统疾病
66、肝豆状核变性。
（十一）先天性疾病
67、先天性肾上腺皮质增生症；68、先天性甲状腺功能低下；69、苯丙酮尿症。
（十二）皮肤疾病
70、银屑病。
附件2
德州市基本医疗保险门诊慢特病
治疗检查用药范围、年度基金支付限额
| 病种名称 |
恶性肿瘤 |
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| 主要治疗措施 |
一、化学治疗 符合恶性肿瘤的各种化疗方案的药物。 二、放疗。 三、升白药物、止吐药物。 四、止痛药物。 五、靶向药物(TKI类、血管靶向、免疫靶向）。 六、磷酸盐类药物。 七、内分泌药物。 |
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| 辅助治疗措施 |
一、生物反映调节药。 二、扶正抗癌药。 三、治疗贫血的药物。 四、中药治疗。 |
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| 辅助化验和检查 |
一、血常规、肝功、肾功、电解质、凝血功能、二便常规及各恶性肿瘤相关的肿瘤标记物。与肿瘤治疗相关的生化检验（如免疫靶向治疗相关的检验）。 二、各肿瘤部位的X线、核磁、CT、彩超、骨扫描及相关部位检查。 三、诊疗规范建议的随访项目。 |
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| 病种限额 |
执行年度最高支付限额制度。 |
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| 德州市基本医疗保险门诊慢特病 治疗检查用药范围、年度基金支付限额 |
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| 病种名称 |
免疫系统疾病 |
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| 主要治疗措施 |
一、非甾体抗炎药。 二、免疫抑制剂。 三、糖皮质激素。 四、生物制剂。 五、靶向药物。 |
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| 辅助治疗措施 |
一、双磷酸盐。 二、钙片、骨化三醇、阿法骨化醇。 三、中药治疗。 四、促血小板药物。 |
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| 辅助化验和检查 |
一、实验室检查。 二、影像学检查。 三、骨髓穿刺及病理检查。 |
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| 病种限额 |
职工30000元/年，居民10000元/年。 |
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| 德州市基本医疗保险门诊慢特病 治疗检查用药范围、年度基金支付限额 |
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| 病种名称 |
血管支架过滤器植入术后 |
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| 主要治疗措施 |
一、控制血压类药物。 二、抗凝血药物。 三、调血脂药物。 |
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| 辅助治疗措施 |
一、中药治疗。 二、抗心肌缺血药物（心血管）应用。 三、改善脑部血循环、增加脑血流量药物（脑血管）应用。 |
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| 辅助化验和检查 |
一、心电图、动态心电图、超声心动图、血常规、肝功、血脂、心肌标志物、凝血四项（心血管）。 二、CT或者核磁共振、彩色多普勒超声、血常规、血脂、凝血四项（脑血管）。 三、血常规、血脂、凝血四项、彩色多普勒超声（血管）。 （注：不同部位行植入术后，辅助化验和检查部位可增加） |
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| 病种限额 |
职工5600元/年，居民3200元/年。 |
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| 德州市基本医疗保险门诊慢特病 治疗检查用药范围、年度基金支付限额 |
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| 病种名称 |
慢性病毒性乙型肝炎 |
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| 主要治疗 措施 |
一、抗病毒药物。 二、核苷类逆转录酶抑制剂。 三、干扰素等。 |
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| 辅助治疗 措施 |
一、护肝退黄药、肝病辅助用药。 二、中草药。 |
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| 辅助化验和检查 |
一、肝功、肾功、血常规、乙肝五项、HBV-DNA、HCV-RNA、血脂、血糖、凝血四项、AFP。 二、肝脏彩超。 三、上腹部CT。 |
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| 病种限额 |
1、抗病毒治疗期：职工10000元/年，居民6000元/年； 2、非抗病毒治疗期：职工6000元/年，居民4000元/年。 |
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| 德州市基本医疗保险门诊慢特病 治疗检查用药范围、年度基金支付限额 |
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| 病种名称 |
慢性病毒性丙型肝炎 |
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| 主要治疗措施 |
一、抗病毒药物。 二、核苷类逆转录酶抑制剂。 三、干扰素类。 四、小分子抗丙肝病毒药物。 |
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| 辅助治疗措施 |
一、护肝退黄药、肝病辅助用药。 二、中草药。 |
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| 辅助化验和检查 |
一、肝功、肾功、血常规、乙肝五项、HBV-DNA、HCV-RNA、血脂、血糖、凝血四项、AFP。 二、肝脏彩超。 三、上腹部CT。 |
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| 病种限额 |
1、抗病毒治疗期：职工10000元/年，居民6000元/年； 2、非抗病毒治疗期：职工6000元/年，居民4000元/年。 |
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| 德州市基本医疗保险门诊慢特病 治疗检查用药范围、年度基金支付限额 |
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| 病种名称 |
重症肌无力 |
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| 主要治疗措施 |
一、抗胆碱酯酶药物。 二、免疫抑制剂。 |
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| 辅助治疗措施 |
中药治疗。 |
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| 辅助化验和检查 |
一、肌电图。 二、肝功、肾功、血常规、血脂、血糖。 三、参考自身免疫性疾病。 |
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| 病种限额 |
职工20000元/年，居民7200元/年。 |
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| 德州市基本医疗保险门诊慢特病 治疗检查用药范围、年度基金支付限额 |
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| 病种名称 |
脑垂体瘤术后 |
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| 主要治疗 措施 |
一、肾上腺皮质激素。 二、甲状腺激素。 三、性腺激素。 四、生长激素。 |
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| 辅助治疗 措施 |
一、骨质疏松症治疗的药物。 二、中药治疗。 |
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| 辅助化验 和检查 |
一、垂体功能。 二、生化全套。 三、垂体核磁。 |
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| 病种限额 |
职工10000元/年，居民6000元/年。 |
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| 德州市基本医疗保险门诊慢特病 治疗检查用药范围、年度基金支付限额 |
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| 病种名称 |
苯丙酮尿症 |
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| 主要治疗 措施 |
一、苯丙氨酸羟化酶缺乏症。 二、BH4缺乏症药物治疗。 |
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| 辅助治疗 措施 |
BH4缺乏症 一、左旋多巴。 二、5-羟色氨酸。 三、亚叶酸钙维生素D、钙剂。 |
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| 辅助化验 和检查 |
一、智力测评（神经心理测验、韦氏智力测试、日常生活能力量表）。 二、骨密度检测。 三、泌乳素。 四、血常规、肝肾功、微量元素。 五、颅脑核磁。 六、脑电图。 |
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| 病种限额 |
职工3600元/年，居民2400元/年。 |
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| 德州市基本医疗保险门诊慢特病 治疗检查用药范围、年度基金支付限额 |
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| 病种名称 |
银屑病 |
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| 主要治疗 措施 |
一、免疫抑制剂。 二、免疫调节剂。 三、维Ａ酸类药物。 四、抗生素类药物。 五、维生素类药物。 |
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| 辅助治疗 措施 |
一、外用药物。 二、光疗。 三、中药治疗。 |
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| 辅助化验 和检查 |
一、血分析。 二、尿分析。 三、肝功。 |
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| 病种限额 |
职工12000元/年，居民6000元/年。 |
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鲁公网安备 37149202000370号