各县市区医疗保障局（社会事业管理部、组织人事部）、市医疗保险事业中心:

去年以来，全市各级医疗保障部门扎实开展打击欺诈骗保行动，持续保持高压态势，有力维护了医保基金安全。为深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会、中央全面深化改革委员会第十二次会议、十九届中央纪委四次全会精神和全国医疗保障工作会议要求，切实发挥医保基金在新冠肺炎疫情阻击战、总体战中的保障支撑作用，根据2020年全省医疗保障工作部署，按照山东省医疗保障局《关于构建严密有力医保基金监管机制持续开展打击欺诈骗保的通知》鲁医保发﹝2020﹞24号文的工作部署，结合我市工作实际，就构建长效监管机制、组织开展自查自纠、循环交叉检查、迎接国家、省飞检和加大执纪问责力度等工作安排通知如下。

一、强化责任担当，构建长效监管机制

今年1月，习近平总书记在十九届中央纪委四次全会上的重要讲话中，要求坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，建立和强化长效监管机制。各县市区要深入学习贯彻习近平总书记重要讲话、重要指示批示精神，切实提高政治站位，加快构建严密有力的基金监管机制

（一）健全医保基金监管制度体系。

要深入贯彻《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发﹝2020﹞5号)文件精神，全面落实省政府办公厅《关于打击欺诈骗保维护医疗保障基金安全的指导意见》和《山东省医疗保障基金监督管理办法(试行)》等相关要求，制订出台我市的实施办法和措施。建立健全医疗保障基金监管工作联席会议制度，强化部门协作配合，统筹推进医疗保障基金监管协调指导和重大案件査处等工作。

（二）健全内控管理制度。

医保经办机构要进一步完善并严格执行医疗保障基金安全运行管理机制、内部控制以及基金预决算管理等制度;要强化协议管理，严格执行鲁医保发﹝2019﹞107号文件，对协议定点医药机构违反服务协议的行为，依据协议约定给予处理;涉嫌违法违规的，要及时报告医疗保障行政部门。

（三）健全信用管理制度。

加快构建医保基金监管信用评价指标体系，建立信用动态管理机制、协议定点医药机构信息报告制度和信息披露制度，形成社会共治格局。适时组织开展“两试点一示范”中期评估，总结推广各地典型经验和做法。

（四）健全双随机抽查制度。

除投诉举报、媒体曝光、上级交办、数据筛查等线索查办外，全面推行行政执法“双随机、一公开”抽查，建立健全抽查事项清单、检查对象名录库和检查人员名录库、检查实施细则。严格落实医疗保障行政执法信息公示、全过程记录、法制审核规则、集体审议规则等工作制度，规范执法行为。

二、强化自律内控，组织开展自查自纠

今年，按照国家局统一部署，针对去年全覆盖检查、投诉举报处理以及疫情防控期间的医保基金预拨使用情况，开展统筹地区内定点医疗机构、经办机构和第三方承办机构的自查自纠。各县市区医保局、市医疗保险事业中心要在6月底前完成自查自纠工作，形成情况报告及时报送市局。

（一）定点医疗机构自查自纠。

组织定点医疗机构对执行医保政策、履行医保服务协议、疫情防控期间医保基金合法合规合理使用等情况进行自查。定点非公立医疗机构要严格执行不高于同级同类公立医疗机构医保支付标准的政策，并按规定对上传医保支付标准数据进行自查。对主动发现、及时整改、退回资金尚未造成医保基金重大损失的，可以从轻、减轻或免予处罚。自查后仍存在重大违法违规违约行为的，依法依规依约从重处理。

（二）经办机构自查自纠。

医保经办机构要建立健全内控工作机制，重点对医保结算系统参数设置、总额控制指标确定、医疗费用结算、智能监控审核、基金稽查审核等工作执行情况进行自查，严格内控管理，堵塞管理漏洞。涉及与相关部门经办业务基金账务和信息系统移交的，要开展内部审计，摸清工作底数，列明移交清单，明确责任边界。经办机构未按规定履行职责的，由医保行政部门责令改正;涉嫌违法违规的，要依法依规严肃处理。

（三）第三方承办机构自查自纠。

第三方承办机构要依照医保承办合同，对提供医保承办服务、医保基金划转拨付、基金支付合规性等情况进行全面自查。一是承办大病保险、职工大额、职工长护保险等业务的商业保险公司，重点对医药费用审核、支付结算、资金安全、信息系统建设、服务效率等情况进行自查。二是承办智能监控、信用评价等系统建设业务的信息技术公司，重点对硬件配置、系统搭建规则完善、运营维护、开发进度等进行自查。对于违反合同约定、造成基金损失或重大不利影响的，严格按照合同违约条款进行处理。

三、强化监管执法，开展全市循环交叉检查

根据疫情防控进展情况，实时在全市开展循环交叉检查工作。结合医疗机构医保基金使用情况，同步向医保经办机构和大病保险等承办机构进行延伸检查。全市统一组织执法和稽核力量，参照省局循环交叉检查方式，加大对统筹区域内医疗机构的抽查检查力度。

（一）科学确定检查对象。

选择检查对象，要对当地投诉举报、舆论曝光、上级转办等线索进行梳理，对举报线索详实、社会影响较大的线索，可直接纳入检查对象范围;其他检查对象，要采取“双随机、一公开”方式确定，检查对象名录库要涵盖所有定点医疗机构，对于已经国家局和省局检查处理的，原则上不再纳入检查对象范围。

（二）统筹配备检查力量。

检查人员由全市医保行政部门和经办机构、第三方公司、受委托专家等人员组成，每个检查组具有行政执法资格人员必须2人以上。组长由政策水平高、查办经验丰富的人员担任，组长负责制。

（三）严格规范检查程序。

要严格检查规则，规范检查程序。行政执法人员要出示执法证件，调查取证应当制作留存笔录及录音录像，检查结果要反馈定点医疗机构，听取其陈述申辩意见，检查报告要由医院负责人签字。检查组按照移交程序，将违规违约问题及证据材料移交当地行政执法部门，对违规资金予以限期追缴，并依法依规依约进行处理。

四、强化协调配合，迎接省飞行检查

今年，国家局、省局将继续开展新一轮医疗机构飞行检查。各县市区医保部门要按照《国家医保局飞行检查规程》等要求做好准备工作，积极配合做好省局飞行检查工作。

（一）制订配套方案。

明确配合飞检负责人和专职联络人，要强化责任分工明确，任务到人。

（二）全面梳理规范。

针对本区域内打击欺诈骗保的薄弱环节，有针对性做好业务资料、医保数据、协议文本、财务凭证等提取整理工作，确保飞行检查工作顺利开展。

（三）切实抓好整改。

对国家局、省局飞行检查中发现的问题，要迅速组织力量，查清违规事实;对违反协议的，要充分运用限期整改、拒付费用、暂停协议、解除协议等措施追究违约责任;对违法案件，要依法予以行政处罚;涉及其他部门职责的，要及时移交相关部门;涉嫌犯罪的，要及时移送司法机关。依法依规依约处理后，要在规定期限内形成工作报告报省局、市局。

五、强化组织保障，加大违规执纪问责力度

打击欺诈骗保是一场持久战，保障医保基金安全使用也是抗击新冠肺炎疫情的一项重要举措。各级医疗保障部门要树立长期作战思想，坚持基金监管工作常抓不懈，久久为功。

（一）加强组织领导。

各县市区要高度重视医保基金监管工作，将维护医保基金安全作为当前医疗保障工作的首要任务。主要负责同志要亲自抓，加强部署调度，协调解决重点、难点问题;分管领导要靠前指挥，精心组织，提高工作效能，始终保持打击欺诈骗保不能松、不能软、不能停的高压态势。

（二）加大宣传曝光。

将每年4月份定为医保基金监管集中宣传月。2020年集中宣传月主题为“打击欺诈骗保行为维护医保基金安全”。各地要围绕宣传主题，结合当前疫情防控形势，利用媒体平台、门户网站等，拓宽宣传渠道，丰富宣传手段，大力宣传医保基金监管政策规定和工作成果，积极引导医药机构和广大参保人员合理诊疗、合规使用医保基金。要持续公开曝光欺诈骗保的典型案例，推动打击欺诈骗保宣传工作常态化、长效化。

（三）形成监管合力。

要充分发挥医疗保障基金监管工作联席会议作用，强化医保部门的主导作用。积极探索开展医药卫生领域联合执法检查，防止重复检查、执法扰民。发挥省公共信用信息平台和国家企业信用信息公示系统(山东)作用，推动建立医保基金监管信用记录、“黑名单”和联合惩戒机制。对执法过程中发现涉及其他领域违规行为的，按照职责分工及时移交相关部门。

（四）强化执纪问责。

探索建立与纪检监察机关重大案情通报、案件移送和信息反馈机制，坚决查处内外勾结欺诈骗保行为。加大对医保经办机构、定点医疗机构中公职人员的监督执纪问责力度，医疗保障行政部门、经办机构、公立医疗机构和第三方承办机构及其工作人员违规违法、失职渎职的，移交有关部门追责问责;构成犯罪的，依法移交司法机关追究刑事责任。

　　　　　　　　　　　　　　德州市医疗保障局

　　　　　　　　　　　　　2020年4月21日