德州市医疗保障局职责边界清单

序号	职责边界事项	牵头部门	配合部门	备注
1	职业卫生监管	市卫生健康委	市人力资源社会保障局、市民政局、市医保局、市总工会
2	医疗服务违法导致医保基金损失查处	市卫生健康委	市医保局
3	价格违法导致医保基金损失查处	市市场监管局	市医保局
4	医疗机构医保总额控制合理超支分担落实	市医保局	市卫生健康委
5	药品、医用耗材集中采购管理	市医保局	市发展改革委、市卫生健康委、市市场监管局
6	依法打击欺诈骗取医疗保障基金	市医保局	市公安局
7	由政府安排工作的退役军人就业安置	市退役军人局	市委组织部、市委编办、市人力资源社会保障局、市国资委、市公安局、市医保局、市财政局
8	国有企业退休人员社会化管理	市国资委	市民政局、市住房城乡建设局、市人力资源社会保障局、市医保局、市财政局、市卫生健康委、市信访局

 

1.职业卫生监管

市卫生健康委：负责拟订职业卫生、放射卫生相关政策、工作规范并组织实施。开展重点职业病监测、专项调查、职业健康风险评估和职业人群健康管理工作。协调开展职业病防治工作。

市人力资源社会保障局：依据职业病诊断结果，做好职业病人的社会保障工作。

市民政局：将符合救助条件的及时纳入保障范围。

市医保局：对用人单位已经不存在或者无法确认劳动关系，符合医疗救助条件的职业病病人提供医疗救助。

市总工会：依法参与职业危害事故调查处理，反映劳动者职业健康方面的诉求，提出意见和建议，维护劳动者合法权益。

 

2.医疗服务违法导致医保基金损失查处

市卫生健康委：市卫生健康委为配置使用大型医用设备工作的主管部门，负责医疗机构“未经许可擅自配置使用大型医用设备”等违法违规行为的监督、调查和处理工作。负责对非营利性医疗机构资金结余使用等方面进行监督管理，对非营利性医疗机构违反经营目的，将所得收入进行非合理支出，或将收支结余用于分红或变相分红的行为，进行调查处理。会同市医保局对医疗服务违法导致医保基金损失行为实施监管。负责医疗机构“超标准配置床位、超出登记的诊疗科目开展诊疗活动”、“未经许可擅自配置使用大型医用设备”、“过度检查、过度治疗”等违法违规行为的监督、调查和处理工作。

市医保局：负责对于定点医疗机构“超标准配置床位、超出登记的诊疗科目开展诊疗活动”、“未经许可擅自配置使用大型医用设备”、“过度检查、过度治疗”等违法违规行为产生的医保费用，医保经办机构不予支付，或予以追回，并将发现的违法违规行为移交卫生健康部门依法调查处理。与市卫生健康委密切配合，共同做好医疗服务违法导致医保基金损失查处相关工作。

 

3.价格违法导致医保基金损失查处

市市场监管局：负责依法查处医疗机构价格违法行为，对因价格违法行为导致医保基金损失的移交医疗保障部门调查处理，责令医疗机构限期退还多收价款并对医疗机构的价格违法行为作出行政处罚。

市医保局：在监督管理纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域违法违规过程中，对涉及违反《价格违法行为行政处罚规定》第九条、第十条规定的价格违法行为，移交市场监管部门调查处理。

 

4.医疗机构医保总额控制合理超支分担落实

市医保局：负责组织完善总额控制办法，提高总额控制指标的科学性、合理性。组织完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制。完善“结余留用、合理超支分担”政策，确定医疗机构留用和超支分担资金数额。

市卫生健康委：负责指导医疗机构履行医保定点协议，指导医疗机构对医保基金超支中应由医疗机构承担份额及时作财务处理。将医保相关指标纳入医改和医院年度考核内容。

 

5.药品、医用耗材集中采购管理

市医保局：负责拟定全市药品（除麻醉药品、精神药品、防治传染病和寄生虫病的免费用药、疫苗、计划生育药品及中药饮片等特殊药品外）和医用耗材采购、配送、结算政策并监督实施。

市发展改革委：负责将有关部门推送的药品、医用耗材集中采购违法违规信用信息纳入市公共信用信息平台，实施联合惩戒。会同有关部门做好药品、医用耗材评审专家库建设、管理和维护工作。

市卫生健康委：负责对医疗机构药品使用情况进行指导和监督，指导公立医院改革。将医疗机构药品和医用耗材采购、使用、结算情况纳入对医疗机构的考核管理。

市市场监管局：负责全市集中采购中选药品的有关医疗机构、零售企业的药品质量监督管理。

 

6.依法打击欺诈骗取医疗保障基金

市医保局：负责依法查处以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出（待遇）的违法行为，涉嫌构成犯罪的，移送公安机关处理。

市公安局：对医保部门移送的欺诈骗保违法犯罪线索，依法进行审查，按照情节轻重给予治安或者刑事处理。

 

7.由政府安排工作的退役军人就业安置

市退役军人局：负责拟订全市由政府安排工作的退役军人接收安置政策并组织实施。负责相关退役士兵档案接转工作，会同有关部门拟订年度退役军人安置计划，指导各县（市、区）组织开展退役军人安置工作。

市委组织部：会同退役军人事务部门及服务管理保障机构做好党员组织关系排查转接。配合退役军人事务部门做好拟订和落实机关、事业单位安置计划相关工作。

市委编办：负责配合退役军人事务部门做好拟订和落实机关、事业单位安置计划相关工作。

市人力资源社会保障局：负责办理社会保险关系转接手续等工作。配合退役军人事务部门做好拟订和落实机关、事业单位安置计划相关工作。

市国资委：配合市退役军人事务局拟订及落实市属国有企业安置计划。

市公安局：负责办理落户等工作。

市医保局：负责医疗保险关系转移接续工作。

市财政局：负责经费保障等工作。

 

8.国有企业退休人员社会化管理

市国资委：负责加强与有关方面的沟通协调，督促指导市属企业做好退休人员社会化管理工作。

市民政局、市住房城乡建设局：负责指导推进社区治理，协调县市区推动提升乡镇（街道）和社区管理服务能力和水平。

市人力资源社会保障局、市医保局：负责指导协调各县市区做好退休人员基本养老保险、基本医疗保险待遇等社会保障工作。

市财政局：负责督促指导落实退休人员管理服务经费保障。

市卫生健康委：负责指导做好退休人员相关健康服务，协调相关部门落实老年人照顾服务项目和优待老年人规定、保障老年人合法权益。

市信访局：负责做好信访稳定、矛盾化解工作。