文号：DZCR-2021-0670003

发文日期：2021年12月17日

发布日期：2021年12月17日

有效期：2022年1月1日—2026年12月31日

 

各县（市、区）医疗保障局（社会事务服务中心人力资源事业发展部、社会保障就业促进发展部）、财政局，市医疗保险事业中心：

为进一步加强医疗保障基金管理，鼓励举报欺诈骗取医疗保障基金行为，根据《关于印发〈山东省打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则〉的通知》（鲁医保发〔2021〕21号）精神，市医疗保障局、财政局制定了《德州市打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施办法》，现印发给你们，请结合实际贯彻执行。

德州市医疗保障局        德州市财政局

2021年12月17日

（此件主动公开）

德州市打击欺诈骗取医疗保障基金

行为举报奖励实施办法

第一章 总则

第一条 为鼓励举报欺诈骗取医疗保障基金行为，切实保证医疗保障基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）、《国家医疗保障局办公室 财政部办公厅关于印发<欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法>的通知》（医保办发〔2018〕22号）、《关于印发〈山东省打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则〉的通知》（鲁医保发〔2021〕21号）等法律规定和政策规定，制定本实施办法。

第二条 本办法所称的医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险、居民基本医疗保险、医疗救助、生育保险、长期护理保险、职工大病保险、居民大病保险、公务员医疗补助、离休干部医疗统筹金等专项基金。

第三条 鼓励自然人、法人和非法人组织（以下简称举报人）举报欺诈骗取医疗保障基金行为。

举报行为应是自愿行为。医疗保障部门可以聘请社会监督员对欺诈骗取医疗保障基金行为进行监督举报。

第四条 市、县（市、区）医疗保障部门负责本行政区域内医疗保障基金欺诈骗取行为的举报受理、查实及奖励工作。上级医疗保障部门受理的举报案件，原则上由被举报机构、人员所属辖区医疗保障部门负责查实及奖励工作。

第五条 各级医疗保障部门应多渠道向社会公布医疗保障基金监督举报电话、传真、电子邮箱和通讯地址等，方便举报人举报。

第六条 本办法所规定奖励资金由同级财政列入年度预算，医疗保障部门按照财务制度规定单独列账，专款专用。

第二章  奖励范围

第七条 对医疗保障经办机构及其工作人员，定点医药机构及其工作人员，以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报，提供相关证据及线索，经查证属实，适用本办法的，予以奖励。

举报人为医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员或近亲属的，不适用本办法。

第八条 举报人举报事项同时符合下列条件的，给予奖励：

（一）举报对象明确，能够提供相应证据及线索；

（二）举报情况经查证属实，造成医疗保障基金损失，或因举报避免医疗保障基金损失;

（三）提供的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握;

（四）选择愿意得到举报奖励。

第九条 举报人及举报事项有下列情形之一的，不予奖励:

（一）匿名举报且未提供能够辨别其身份的信息及有效联系方式，使医疗保障部门事后无法确认其身份的;

（二）不能提供违法行为线索，或者采取盗窃、欺诈、“钓鱼”等不正当手段获取证据的；

（三）举报内容含糊不清、缺乏事实根据的;

（四）提供的线索与查处的违法行为无关的;

（五）提供的主要事实、证据事先已被医疗保障部门掌握的;

（六）违法单位和个人在被举报前已经向医疗保障部门或司法机关报告其违法行为的;

（七）已列入信访事件进行处理，或举报人从国家机关、经办机构或者工作人员处获取违法行为信息举报的;

（八）所举报的事项，举报本人为违规、违法责任人的；

（九）其他不予奖励的情形。

第三章 奖励认定

第十条 举报人可实名举报，也可匿名举报。

实名举报，是指举报人提供真实身份证明以及真实有效联系方式的举报行为。

匿名举报，是指举报人不提供其真实身份的举报行为。如举报人希望获得举报奖励，须提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式，使医疗保障部门事后能够确认其身份，兑现举报奖励。

第十一条  以下为办法所称的欺诈骗取医疗保障基金行为：

（一）定点医药机构及其工作人员的欺诈骗保行为：

1.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

2.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

3.虚构医药服务项目；

4.定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了分解住院、挂床住院；违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；重复收费、超标准收费、分解项目收费；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等行为，造成医疗保障基金损失的。

（二）参保人员的欺诈骗保行为：

1.使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；

2.通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的；

3.个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；重复享受医疗保障待遇；利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益等行为，造成医疗保障基金损失的。

（三）医疗保障经办机构及其工作人员的欺诈骗保行为：

通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的。

（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

第四章 奖励标准

第十二条 举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相结合。

各级医疗保障部门可按举报线索中查实欺诈骗保金额的一定比例，对符合条件的举报人予以奖励，最高额度不超过10万元。举报奖励资金原则上采用非现金方式支付。

因举报使医疗保障经办机构停止拨付、避免医疗保障基金损失的，可视情形给予200元至1000元奖励。

第十三条  对欺诈骗取医疗保障基金行为的举报，根据定点医疗机构及其工作人员、定点零售药店及其工作人员、参保人员、医疗保障经办机构工作人员及其他欺诈骗取医疗保障基金的行为分类确定奖励标准，按照奖励标准计算不足200元的，给予200元奖励。

（一）举报定点医疗机构及其工作人员欺诈骗保行为并且查证属实，按照不超过查实欺诈骗保金额的3%奖励。

（二）举报定点零售药店及其工作人员欺诈骗保行为并且查证属实，按照不超过查实欺诈骗保金额的3%奖励。

（三）举报参保人员欺诈骗保行为并且查证属实，按照不超过查实欺诈骗保金额的5%奖励。

（四）举报医疗保障经办机构工作人员欺诈骗保行为并且查证属实，按照不超过查实欺诈骗保金额的5%奖励。

（五）举报其他欺诈骗取医疗保障基金行为并且查证属实，按照不超过查实欺诈骗保金额的2%奖励。

最终认定的违法事实与举报事项不一致的，不予奖励；最终认定的违法事实与举报事项部分一致的，只计算相一致部分的奖励金额；除举报事项外，还认定其他违法事实的，其他违法事实部分不计算奖励金额。

第十四条 举报人为定点医药机构及其工作人员或原工作人员，并提供可靠线索的，可适当提高奖励标准，按查实欺诈骗保金额的6%奖励。

第十五条 两个或两个以上举报人对同一事实进行举报的，按举报时间以第一举报人为奖励对象；联名举报的，按一个举报人奖励额度进行奖励，奖金由举报第一署名者或第一署名者委托其他署名者领取，举报人协商分配。

第五章 奖励程序

第十六条 医疗保障部门对符合受理范围的举报线索，应在接到举报后15个工作日内提出是否立案调查的意见。

对不属于受理范围的实名举报线索，应自接到举报后15个工作日内告知举报人不予受理的意见，并说明原因。

第十七条 对属于受理范围的举报线索，医疗保障部门应当自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的，经医疗保障部门负责人批准后，可以延长至3个月内办结。特别重大案件，经集体研究后，可以适当延长，最长不超过6个月。

举报线索经查证涉嫌刑事犯罪，依法移送司法机关的，案件办结后对查证部分给予奖励。

第十八条 对符合奖励条件的，医疗保障部门在举报线索查结并通过集体审议研究决定后，填写《举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖励审批表》（附件1），15日内向举报人发出《举报欺诈骗取医疗保障基金行为领奖通知书》（附件2），通知举报人办理领奖手续。

第十九条 举报人应当在接到领奖通知书之日起60日内，持本人居民身份证或其他有效身份证件及《举报欺诈骗取医疗保障基金行为领奖通知书》到医疗保障部门指定地点领取奖金。逾期不领取奖金的，视同放弃。

第二十条 举报人不能亲自领取奖金的，可由代理人代为领取。由代理人代为领取的，必须出具举报人的书面委托书、举报人和代理人的居民身份证或其他有效身份证件以及《举报欺诈骗取医疗保障基金行为领奖通知书》。

举报人是法人或非法人组织，可以委托本单位工作人员代行领取奖金，代领人应当持委托人的授权委托书和代领人的居民身份证、工作证到医疗保障部门指定的地点办理领取奖金手续。

第二十一条 医疗保障部门发放奖金时，应举报人要求，可向举报人简要告知其所举报欺诈骗取医疗保障基金行为的查处情况，但不得告知其举报线索以外的查处情况，不得提供有关案情材料。

第二十二条 《举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖励审批表》、《举报欺诈骗取医疗保障基金行为领奖通知书》、《举报欺诈骗取医疗保障行为奖金领取凭证》（附件3）和委托人的授权委托书等由医疗保障部门妥善保存。

第二十三条 医疗保障部门支付举报奖金时，应当严格审核，防止骗取冒领。

第二十四条 举报人对奖励金额有异议的，可在收到奖励决定通知之日起15个工作日内，向实施举报奖励的医疗保障部门提出复核要求。医疗保障部门在15个工作日之内给予答复。

第六章 责任及其他

第二十五条 举报人故意捏造事实诬告他人，或者弄虚作假骗取奖励，依法承担相应责任；涉嫌犯罪的，依法移送司法机关。

第二十六条 医疗保障行政部门、经办机构工作人员在实施举报奖励过程中，有下列情形的，视情节轻重给予行政处分；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任：

（一）伪造或者教唆、伙同他人伪造举报材料，冒领举报奖金的；

（二）未经举报人同意，泄露举报人相关信息的；

（三）贪污、挪用、私分、截留奖励资金的；

（四）其他应当依法承担法律责任的行为。

第二十七条 各县（市、区）医疗保障和财政部门，可根据本办法，对具体奖励标准、奖励决定及审批、奖励资金发放程序等作出具体规定。

第二十八条 本办法由市医疗保障局负责解释，自2022年1月1日起施行，有效期至2026年12月31日。

此前有关规定与本办法不一致的，按本办法执行。

附件：1.举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖励审批表

2.举报欺诈骗取医疗保障基金行为领奖通知书

3.举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖金领取凭证

附件1

举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖励审批表

编号

举报人姓名或代号		身份证号码或身份识别信息
举报人联系方式		立案日期
结案日期		案件（宗）编号
开户行		账号
举报内容
案件查处情况
基金监管机构 奖励建议	经核查，举报人举报的欺诈骗保违法违规行为属实。查实违法违规金额     元。根据《德州市打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施办法》第  条第  款，应按  ％给予奖励，建议奖励金额     元，大写        元。 经办人：      负责人：                年  月  日
财务机构意见	年  月  日
审批意见	年  月  日

附件2

举报欺诈骗取医疗保障基金行为领奖通知书

编号：

你（你单位）于  年 月  日举报，经过立案调查，已依法作出处理，于  年  月  日将处理结果告知你，并启动奖励程序。根据《德州市打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施办法》并经审核，我局决定对你的上述举报给予   元奖励。请自接到本告知书之日起60日内，携带本人居民身份证或其他有效身份证件及《举报欺诈骗取医疗保障基金行为领奖通知书》到我局领取奖金；由代理人代为领取的，必须出具举报人的书面委托书、举报人和代理人的居民身份证或其他有效身份证件以及《举报欺诈骗取医疗保障基金行为领奖通知书》；举报人是法人或社会组织，可以委托本单位工作人员代行领取奖金，代领人应当出具委托人的授权委托书和代领人的居民身份证、工作证及《举报欺诈骗取医疗保障基金行为领奖通知书》。无正当理由逾期未领取奖励的，视为放弃领取奖励。

联系人：

联系电话：

年   月   日

注：本通知书一式二联，第一联存入奖励档案，第二联交举报人。

附件3

举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖金领取凭证

编号：

案件编号		案件名称
被举报人名称		举报奖金数额
经办人		领款人
今领到举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖金         元（大写           元）。 领款人(签名、手印)： 身份证或者其他有效证件号码： 年   月   日

原文下载：德医保发〔2021〕61号关于印发《德州市打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施办法》的通知.docx

　　　　　德医保发〔2021〕61号关于印发《德州市打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施办法》的通知.pdf

【政策解读】《关于印发〈德州市打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施办法〉的通知》的政策解读