定点医药机构是全市医疗保障定点医疗机构和零售药店的统称。定点医疗机构是指自愿与医疗保障经办机构签订医疗保障服务协议，为参保人员提供医疗服务的医疗机构。定点零售药店是指自愿与医疗保障经办机构签订医疗保障服务协议，为参保人员提供药械服务的实体零售药店。
二、什么是医保协议?
定点医药机构医疗保障服务协议（简称“医保协议”），是医保经办机构为了实现医保行政管理职能和公共服务目标，与医药机构经协商谈判而签订的，用于规范定点医药机构医保服务行为以及明确双方权利、义务及责任等内容的行政协议。
三、哪些医疗机构可以申请医保定点?
以下取得医疗机构执业许可证、中医诊所备案证的医疗机构，以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构可申请医保定点：
（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院；
（二）专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院；
（三）社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所（站）、村卫生室（所）；
（四）独立设置的急救中心；
（五）安宁疗护中心、血液透析中心、护理院；
（六）养老机构内设的医疗机构。
互联网医院可依托其实体医疗机构申请签订补充协议，其提供的医疗服务所产生的符合医保支付范围的相关费用，由各县（市、区）经办机构与其所依托的实体医疗机构按规定进行结算。
四、申请医保定点的医疗机构应当具备哪些条件？
应当同时具备以下基本条件:
(一)正式运营至少 3 个月;
(二)至少有 1 名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医(专长)医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师;
(三)主要负责人负责医保工作,配备专(兼)职医保管理人员;100 张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门,安排专职工作人员;
(四)具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等;
(五)具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准,实现与医保信息系统有效对接,按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息,为参保人员提供直接联网结算;设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库,按规定使用国家统一的医保编码;
(六)符合法律法规和市级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。
五、申请医保定点的零售药店应当具备哪些条件？
应当取得药品经营许可证，并同时符合以下基本条件：
(一)在注册地址正式经营至少 3 个月;
(二)至少有 1 名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师,且注册地在该零售药店所在地,药师须签订 1 年以上劳动合同且在合同期内;
(三)至少有 2 名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专(兼)职医保管理人员负责管理医保费用,并签订 1 年以上劳动合同且在合同期内;
(四)按药品经营质量管理规范要求,开展药品分类分区管理,并对所售药品设立明确的医保用药标识;
(五)具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制和医保费用结算制度;
(六)具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准,实现与医保信息系统有效对接,为参保人员提供直接联网结算,建立医保药品等基础数据库,按规定使用国家统一医保编码;
(七)符合法律法规和市级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。
六、定点医疗机构申请材料有哪些？
(一)定点医疗机构申请表;
(二)医疗机构执业许可证、中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件(含正、副本);
(三)单位人员花名册及参保缴费证明,医师、护士、药学及医技等专业技术人员、专(兼)职医保管理人员、专(兼)职信息系统管理人员、专(兼)职财务管理人员需要注明;
(四)与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本;
(五)与医保有关的医疗机构信息系统相关材料;
(六)纳入医保定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告,主要包括:1.医疗机构基本情况(包括类别、经营性质、级别、面积、门诊和住院规模、科室设置、人员配备、诊疗服务范围、药品耗材管理、检查检验、信息系统、服务人群等);2.近 3 个月运营状况(医疗服务量、费用及人次情况、住院床位使用率等情况);3.预测分析纳入医保定点后医疗保障基金使用情况及安全风险防范预案等;
(七)市级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。
七、定点零售药店申请材料有哪些？
(一)定点零售药店申请表;
(二)药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件(含证照正、副本);
(三)单位人员花名册及参保缴费证明,执业药师或药学技术人员、专(兼)职医保管理人员、专(兼)职信息系统管理人员需要注明;
(四)执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件;
(五)专(兼)职医保管理人员的劳动合同复印件;
(六)与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本;
(七)与医保有关的信息系统相关材料;
(八)纳入医保定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告,主要包括:1.零售药店基本情况(包括所有制形式、性质、面积、人员配备、服务范围、药品耗材管理、信息系统、服务人群等);2.近 3 个月运营状况(服务量、费用及人次情况等);
3.预测分析纳入医保定点后医疗保障基金使用情况及安全风险防范预案等;
(九)市级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。
八、医疗机构在哪些情形下，不予受理定点申请？
(一)以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的(国家医疗保障局另有规定的除外);
(二)基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的;
(三)未依法履行行政处罚责任的;
(四)以弄虚作假等不正当手段申请定点,自发现之日起未满 3 年的;
(五)因违法违规被解除医保协议未满 3 年或已满 3 年但未完全履行行政处罚法律责任的;
(六)因严重违反医保协议约定而被解除协议未满 1 年或已满 1 年但未完全履行违约责任的;
(七)法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议,未满 5 年的;
(八)法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的;
(九)法律法规规定的其他不予受理的情形。
九、零售药店在哪些情形下,不予受理定点申请？
(一)未依法履行行政处罚责任的;
(二)以弄虚作假等不正当手段申请定点,自发现之日起未满 3 年的;
(三)因违法违规被解除医保协议未满 3 年或已满 3 年但未完全履行行政处罚法律责任的;
(四)因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满 1年或已满1年但未完全履行违约责任的;
(五)法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议,未满 5 年的;
(六)法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单的;
(七)法律法规规定的其他不予受理的情形。
十、新增定点医药机构的流程是什么？
符合条件的医药机构提交申请材料--医保经办机构受理审核--医保经办机构组织评估--医保经办机构与医药机构协商谈判--网络联通--医保经办机构与定点医药机构进行协议签订--公布名单--履行协议。
十一、定点医药机构在协议履行期间发生条件变更该怎么办?
定点医药机构在协议履行期间应持续符合医保定点条件，严格落实医保协议约定，为参保人员开展医保医药服务。协议履行期间，机构及人员信息发生变化，定点医药机构应及时在国家编码库和省动态管理系统更新维护，并将退出本机构的人员信息进行归档处理。
十二、定点医药机构哪些信息变更要向医保经办机构提出变更申请?
定点医药机构的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、银行账户、诊疗科目（药品经营范围）、机构规模、机构性质、等级和类别等重大信息变更时，应自有关部门批准之日起30个工作日内向医保经办机构提出变更申请。其他一般信息变更应及时书面告知。
十三、定点医药机构注册地址发生变化怎么办?
定点医药机构新增注册地址的（如新增院区、延伸服务窗口等），完成新增后，应向医保经办机构提出现场评估申请。由医保经办机构按照定点医药机构评定项目及评定标准进行现场评估，经评估符合定点条件的，医保经办机构对新增注册地址开通医疗保障基金结算，并指导定点医药机构完成信息变更维护；不符合定点条件的，对新增注册地址不予开通医疗保障基金结算。
定点医药机构搬迁注册地址的，应提前5个工作日告知医保经办机构，医保经办机构暂停医疗保障基金结算。完成搬迁后，定点医药机构应向医保经办机构提出现场评估申请，经评估符合定点条件的，恢复医疗保障基金结算；不符合定点条件的，医保协议终止。
十四、定点医药机构违反医保协议会有哪些后果?
定点医药机构违反医保协议的，医保经办机构应及时督促其履行医保协议，可按协议约定相应采取以下处理方式：
（一）约谈医药机构法定代表人、主要负责人或实际控制人；
（二）暂停或不予拨付费用；
（三）不予支付或追回已支付的医保费用；
（四）要求定点医药机构按照协议约定支付违约金；
（五）中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医疗服务；
（六）中止或解除医保协议。
十五、医保协议中止是什么?
医保协议中止是指医保经办机构与定点医药机构暂停履行医保协议约定，中止期间发生的医保费用不予结算。
定点医药机构存在哪些情形，医保经办机构应中止医保协议?
定点医药机构有下列情形之一的，医保经办机构应中止医保协议：
（一）根据日常检查和绩效考核，发现对医疗保障基金安全和参保人员权益可能造成重大风险的；
（二）未按规定向医保经办机构及医疗保障行政部门提供有关数据或提供数据不真实的；
（三）根据医保协议约定应当中止医保协议的；
（四）法律法规和规章规定的应当中止的其他情形。
定点医药机构因违法违规违约等情形被中止医保协议的，原则上中止协议时间不超过1年。
十六、定点医药机构如何退出医保协议?
定点医药机构退出分为主动退出和强制退出两类。退出的主要形式为医保协议解除（或终止）。医保协议解除是指医保经办机构与定点医药机构之间的医保协议解除，协议关系不再存续，协议解除后产生的医药费用，医疗保障基金不再结算。
定点医药机构主动退出是指定点医药机构因自身原因（如经营调整、协议到期、考核不达标等）主动申请终止协议。
定点医药机构强制退出是指定点医药机构因严重违规被强制终止协议。
十七、定点医疗机构存在哪些情形，医保经办机构会强制解除医保协议?
定点医疗机构有以下情形之一的，医保经办机构应强制解除医保协议，并向社会公布解除医保协议的医疗机构名单：
（一）医保协议有效期内累计2次及以上被中止医保协议或中止医保协议期间未按要求整改或整改不到位的；
（二）以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的；
（三）经医疗保障部门和其他有关部门查实有欺诈骗保行为的；
（四）为非定点医疗机构或处于中止医保协议期间的医疗机构提供医保费用结算的；
（五）拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展智能审核、绩效考核、监督检查等，情节恶劣的；
（六）被发现重大信息发生变更但未办理重大信息变更的；
（七）定点医疗机构停业或歇业后未按规定向医保经办机构报告的；
（八）医疗保障行政部门或其他有关部门在行政执法中，发现定点医疗机构存在重大违法违规行为且可能造成医疗保障基金重大损失的；
（九）被吊销、注销医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的；
（十）法定代表人、主要负责人或实际控制人不能履行医保协议约定，或有违法失信行为的；
（十一）未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的；
（十二）年度绩效考核为D级，且限期整改验收不合格的；
（十三）根据医保协议约定应当解除医保协议的；
（十四）法律法规和规章规定的应当解除的其他情形。
十八、定点零售药店存在哪些情形，医保经办机构会解除医保协议？
定点零售药店有下列情形之一的，医保经办机构应解除医保协议：
（一）医保协议有效期内累计2次及以上被中止医保协议或中止医保协议期间未按要求整改或整改不到位的；
（二）发生重大药品质量安全事件的；
（三）以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的；
（四）以伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目、伪造处方或参保人员费用清单等方式，骗取医疗保障基金的；
（五）将非医保药品或其他商品串换成医保药品，倒卖医保药品或套取医疗保障基金的；
（六）为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算的；
（七）将医保结算设备转借或赠与他人，改变使用场地的；
（八）拒绝、阻挠或不配合医保经办机构开展智能审核、绩效考核等，情节恶劣的；
（九）被发现重大信息发生变更但未办理变更的；
（十）医疗保障行政部门或有关执法机构在行政执法中，发现定点零售药店存在重大违法违规行为且可能造成医疗保障基金重大损失的；
（十一）被吊销、注销药品经营许可证或营业执照的；
（十二）未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的；
（十三）法定代表人、企业负责人或实际控制人不能履行医保协议约定，或有违法失信行为的；
（十四）因定点零售药店连锁经营企业总部法定代表人、企业负责人或实际控制人违法违规导致连锁零售药店其中一家分支零售药店被解除医保协议的，相同法定代表人、企业负责人或实际控制人的其他分支零售药店同时解除医保协议；
（十五）年度绩效考核为D级，且限期整改验收不合格的；
（十六）根据医保协议约定应当解除协议的；
（十七）法律法规和规章规定的其他应当解除的情形。
十九、德州市基本医疗保险定点医疗机构评定项目及评定标准表
鲁公网安备37149202000370