1、什么是职工基本医疗保险、基金如何筹集？

职工基本医疗保险是适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。

职工医保费由用人单位和职工共同缴纳。自2024年1月起，用人单位缴费比例调整为上年度职工工资总额的8%（含生育保险1%）。其中，机关事业单位按上年度职工工资总额的7.3%缴费，享受职工医保和生育医疗费待遇，不享受生育津贴待遇。职工缴费比例为本人上年度工资收入的2%，全部划入本人个人账户。其中个人工资低于全省上年度在岗职工平均工资60%的，以全省上年度在岗职工平均工资的60%为缴费基数；超过300%的部分不计入缴费工资基数。

灵活就业人员以不低于全省上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资60%的标准为缴费基数，按7%缴纳职工医保费（不建立个人账户），也可按9%缴纳职工医保费（其中2%划入个人账户）。灵活就业人员享受职工医保和生育医疗费待遇，不享受生育津贴待遇。

2、什么是基本医疗保险个人账户?

基本医疗保险个人账户是医疗保险经办机构为每一个参保人员建立的医疗保险账户，用于记录、储存个人缴纳的基本医疗保险费和从单位缴费中划入的基本医疗保险费，以供参保人员及其家庭成员购买规定的医疗器械和消杀类产品，支付近亲属参加居民医疗保险、长期护理保险的个人缴费，支付本人及近亲属住院期间个人负担的费用和在定点零售药店购买药品的费用。

个人账户中的资金节余归己，并按国家有关规定计息。参保人员死亡后，个人账户予以注销，资金余额(含利息)按规定继承。

3、职工基本医疗保险个人账户是如何建立的？

退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，70周岁以下退休人员每月划入额度为100元，70周岁及以上退休人员每月划入额度为125元。按规定享受退休人员基本医疗保险待遇的灵活就业人员，个人账户划入金额按本规定执行。在职职工个人缴费资金全部划入个人账户。

4、职工基本医疗保险的住院报销起付标准、最高支付限额和报销比例是怎样规定的？

我市一、二、三级医院起付标准分别为200元、500元和650元。年度内第二次住院的起付标准在第一次住院的基础上降低50％，第三次及以上住院的，不再设置起付标准。职工基本医疗保险的最高支付限额为20万元。在一、二、三级医院的报销比例分别如下：

5、什么是职工基本医疗保险门诊统筹？待遇是怎样规定的？

职工基本医疗保险普通门诊统筹，是指参保人因治疗常见病、多发病在定点医疗机构发生的、符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施项目范围的门诊(含急诊）医药费用，由基本医疗保险统筹基金支付的制度。

2024年，一、二、三级定点医疗机构普通门诊起付标准分别为200元、300元、400元，基金支付比例分别为80%、70%、60%，退休人员普通门诊基金支付比例较在职人员提高5个百分点，在职职工年度统筹基金支付限额为4000元，退休人员为5000元。对超过年度统筹基金支付限额以上的费用，由大额医疗补助资金支付，支付限额1000元。参保职工与基层医疗卫生机构签约开展个性化健康管理服务的，按照60岁以下参保人员10元/年、60岁及以上老年人50元/年标准由普通门诊统筹基金支付，支付金额计入个人普通门诊年度最高支付限额。参保职工普通门诊待遇执行基本医疗保险待遇免责期和待遇享受期。

普通门诊统筹待遇仅限参保职工本人使用，家庭成员之间不得通用。一个医疗年度内统筹基金支付限额仅限当年使用，当年度未使用完的额度不结转、不累加到次年度。

6、什么是大额医疗费用补助？职工大额医疗费用补助资金如何筹集？大额医疗费用补助的保障范围是什么？

大额医疗补助是在基本医疗保险的基础上，为解决大病患者的高额医疗费用而建立的大额医疗补助制度。职工大额医疗费用补助由医保基金和个人缴费共同筹资，每人每年暂按130元标准筹集，其中：参保职工个人缴费30元，基本医疗保险统筹基金划拨100元。

一个自然年度内，参保职工发生的住院和门诊医疗费用经基本医疗保险按规定支付后，政策范围内个人负担部分纳入职工大额医疗费用补助范围进行分类保障。

保障一：超出基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额以上部分的政策范围内住院（含门诊慢特病）医疗费用，按92%比例支付，年度最高支付限额85万元。

保障二：经基本医保和保障一支付后，个人负担的政策范围内住院（含门诊慢特病）医疗费用，按起付线0.8万元、85%比例支付，年度最高支付限额40万元。

保障三：对参保职工发生的政策范围内门（急）诊医疗费用，超过基本医疗保险普通门诊统筹基金年度支付限额以上的部分，由大额医疗补助资金继续支付，年度最高支付限额1000元。

保障四：原省定大病保险特殊疗效药品起付标准2万元，起付标准以上部分支付比例80%，年度最高支付限额40万元。

保障五：治疗戈谢病、庞贝氏病和法布雷病等三种罕见病的必需特殊疗效药品起付标准2万元，实行分段报销：2万元以上、40万元以下的部分支付80%；40万元（含）以上部分支付85%，年度最高支付限额90万元。

7、门诊慢特病是什么？

门诊慢特病医疗，是指临床诊断和诊疗方案明确，长期依靠门诊治疗维持病情稳定，经认定纳入包含的病种范围后，在签约定点医疗机构发生的相关门诊检验检查、用药及治疗。

门诊慢特病病种有73种：甲类病种（13种）：1、恶性肿瘤；2、器官或组织移植抗排异治疗（肾、骨髓、心、肝、肺、肝肾）；3、慢性肾功能衰竭透析治疗；4、白血病；5、血友病；6、再生障碍性贫血；7、骨髓增生异常综合症；8、骨髓纤维化；9、严重精神障碍（含精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫性精神病、精神发育迟滞伴发精神障碍）；10、重度抑郁障碍（抑郁发作、复发性抑郁障碍）；11、阿尔茨海默病；12、其他精神障碍（焦虑障碍、强迫障碍、恐怖障碍）；13、铁过载。

乙类病种（60种）：（一）血液系统疾病：14、真性红细胞增多症；15、原发性血小板增多症；16、免疫性血小板减少；17、溶血性贫血。（二）免疫系统疾病：18、血管炎；19、白塞氏病；20、系统性红斑狼疮；21、多发性肌炎；22、成人still（斯蒂尔）病；23、自免性肝炎；24、混合结缔组织病；25、反应性关节炎；26、干燥综合征；27、系统性硬化症（硬皮病）；28、类风湿性关节炎；29、风湿性关节炎；30、强直性脊柱炎。经二级（含）以上医疗机构确诊的其他自身免疫性疾病，纳入病种保障范围。（三）心脑血管系统疾病：31、高血压并发症（有心、脑、肾、眼并发症之一）；32、心肌梗塞；33、冠心病（冠脉狭窄75%以上）；34、血管支架、过滤器植入术后；35、冠状动脉搭桥术后；36、慢性心力衰竭；37、风湿性心脏病；38、永久性房颤；39、脑血管病（脑血栓、脑出血）；40、心脏瓣膜置换。（四）呼吸系统疾病：41、肺纤维化；42、慢性阻塞性肺疾病(Ⅱ级以上)；43、肺动脉高压；44、肺源性心脏病；45、结核病(肺结核、肺外结核、耐药结核、广泛耐药结核)。（五）消化系统疾病：46、慢性病毒性乙型肝炎；47、慢性病毒性丙型肝炎；48、肝硬化；49、A型胃炎；50、溃疡性结肠炎；51、克罗恩病。（六）神经系统疾病：52、帕金森及帕金森综合征；53、运动神经元病；54、重症肌无力；55、格林巴利综合征；56、癫痫。（七）泌尿系统疾病：57、慢性肾脏病；58、慢性肾功能不全；59、肾病综合征。（八）骨关节系统疾病：60、股骨头坏死。（九）内分泌系统疾病：61、儿童生长激素缺乏症；62、1型糖尿病；63、糖尿病伴有并发症；64、桥本氏病；65、脑垂体瘤术后。（十）代谢障碍系统疾病：66、肝豆状核变性。（十一）先天性疾病：67、先天性肾上腺皮质增生症；68、先天性甲状腺功能低下；69、苯丙酮尿症。（十二）皮肤疾病：70、银屑病。（十三）2023年3月1日起新增病种：71、神经系统良性肿瘤门诊治疗；72、进行性肌营养不良；73、人类免疫缺陷（HIV）病

药品单独支付机制。对部分门诊治疗费用相对较高、治疗用药单一、诊疗路径明确的病种纳入药品单独支付管理。参保人经资格认定备案后，在具备相关诊疗资质和诊疗能力的定点医药机构使用国家谈判药品（含谈判协议期满后药品）且符合药品限定支付范围的费用，由基金单独支付。门诊药品单独支付病种：1、银屑病；2、中重度特应性皮炎；3、肺动脉高压；4、便秘型肠易激综合征（IBS-C）；5、克罗恩病；6、溃疡性结（直）肠炎；7、脊髓性肌萎缩症；8、亨廷顿舞蹈病；9、多发性硬化；10、遗传性血管性水肿（HAE）；11、C型尼曼匹克病；12、肢端肥大症；13、子宫内膜异位症；14、黄斑病变；15、戈谢病；16、庞贝氏病；17、法布雷病；18、转甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病。