1、对违法违规使用医保基金的医药机构和参保人，有哪些惩处规定？

定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

（1）分解住院、挂床住院;

（2）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务;

（3）重复收费、超标准收费、分解项目收费;

（4）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;

（5）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利;

（6）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算;

（7）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

——《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条

定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：

（1）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据;

（2）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;

（3）虚构医药服务项目;

（4）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。

——《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条

个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：

（1）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用;

（2）重复享受医疗保障待遇;

（3）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

——《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条

2、为什么要打击欺诈骗取医保基金的行为？

医保基金是老百姓的“救命钱”，具有“专款专用”的性质，将医保基金视作“唐僧肉”而发生的欺诈骗取行为，最终损害的将是每一个参保人的切身利益。

守护医保基金安全，促进基金有效使用，人人有责。近年来，欺诈骗取医保基金的行为多发频发，严重损害基金安全，损害广大参保人员切身利益，必须坚决予以打击。

3、可以举报定点医药机构及其工作人员的哪些欺诈骗保行为？

（1）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

（2）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

（3）虚构医药服务项目；

（4）以骗取医疗保障基金为目的，实施了分解住院、挂床住院；违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；重复收费、超标准收费、分解项目收费；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等行为，造成医疗保障基金损失的。

4、可以举报参保人的哪些欺诈骗保行为？

（1）使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；

（2）通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的；

（3）个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；重复享受医疗保障待遇；利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益等行为，造成医疗保障基金损失的。

5、可以举报医疗保障经办机构及其工作人员的哪些欺诈骗保行为？

通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的。

6、有哪些举报形式？

两种举报形式任选其一。

（1）实名举报，是指举报人提供真实身份证明以及真实有效联系方式的举报行为。

（2）匿名举报，是指举报人不提供其真实身份的举报行为。如举报人希望获得举报奖励，须提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式，使医疗保障部门事后能够确认其身份，兑现举报奖励。

7、举报线索提供多久后能有反馈和办理？

对于要求反馈并有明确联系方式的举报线索，接到举报后15个工作日内反馈，对符合受理范围的举报线索，医疗保障部门在此期限内需提出是否立案调查的意见；对不属于受理范围的实名举报案件，应告知举报人不予受理的意见，并说明原因。

对属于受理范围的举报线索，医疗保障部门自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的，视情况可以延长至3个月内办结。特别重大案件，原则上不超过6个月。

8、符合什么条件可以获得奖励？

举报人举报事项同时符合下列条件的，给予奖励：

（1）举报对象明确，能够提供相应证据及线索；

（2）举报情况经查证属实，造成医疗保障基金损失，或因

举报避免医疗保障基金损失；

（3）提供的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握；

（4）选择愿意得到举报奖励。

举报人为定点医药机构及其工作人员或原工作人员,并提供可靠线索的,可适当提高奖励标准。

9、哪些情况下不予奖励？

举报人及举报事项有下列情形之一的，不予奖励：

（1）匿名举报且未提供能够辨别其身份的信息及有效联系方式，使医疗保障部门事后无法确认其身份的；

（2）不能提供违法行为线索，或者采取盗窃、欺诈、“钓鱼”等不正当手段获取证据的；

（3）举报内容含糊不清、缺乏事实根据的；

（4）提供的线索与查处的违法行为无关的；

（5）提供的主要事实、证据事先已被医疗保障部门掌握的；

（6）违法单位和个人在被举报前已经向医疗保障部门或司法机关报告其违法行为的；

（7）已列入信访事件进行处理，或举报人从国家机关、经办机构或者工作人员处获取违法行为信息举报的；

（8）所举报的事项，举报本人为违规、违法责任人的；

（9）其他不予奖励的情形。

10、举报奖励资金有多少呢？

最高不超过10万元。具体数额由统筹地区医疗保障部门按照查实欺诈骗保金额的一定比例，对符合条件的举报人予以奖励。举报奖励资金，原则上采用非现金方式支付。

11、举报方式有那些呢？

（1）电话

拨打德州市医疗保障局打击欺诈骗取医保基金专项举报投诉电话：0534-2720327。

（2）来信来访

将举报信及相关书面资料邮寄或直接送至德州市医疗保障局（德州市天衢新区康博大道888号214房间）。

（3）电子邮件

将举报信及相关材料电子版通过邮箱发送至德州市医疗保障局打击欺诈骗取医保基金专用邮箱：dzsybjzfzd@dz.shandong.cn。