德州市城镇职工基本医疗保险非自然疾病住院情况说明
发布时间:2020年09月14日 来源:德州市医疗保障局
| 德州市城镇职工基本医疗保险非自然疾病住院情况说明 | |||
| 姓名 | 身份证号码 | ||
| 固定电话 | 移动电话 | ||
| 家庭住址 | 区 路 号 小区 幢 单元 层 室 | ||
| 受伤时间 | 年 月 日 时 分 | ||
| 受伤地点 | |||
| 入院方式 | 出租车 / 120救护车 / 自行入院 | ||
| 陪送人 | 陪送人电话 | ||
| 受伤原因及详细施救经过： | |||
| 书写人姓名： | |||
| 年 月 日 | |||
| 书写人与患者关系： | 书写人联系电话： | ||
| 注：本页内容由患者或家属如实填写，如发现造假情况，医疗保险将不予报销。 | |||
