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门诊慢性病资格确认、备案表

发布时间:2022年08月19日来源:德州市医疗保障局

门诊慢性病资格确认、备案表



申请人姓名		性别		参保类型	职工居民
参保单位				参保地
身份证号
门诊慢性病定点医院
原审批病种
现申请病种
专家鉴定意见	专家签名：			专家签名：
专家鉴定意见				年	月	日
鉴定结果	符合标准病种
				医疗机构医保办(盖章)
				年	月	日
医保经办机构备案:	年月日
医保经办机构备案:	年月日

备注:医疗机构填写完整后上传经办机构备案，已经备案人员到特病定点医院领取告知单

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