女职工生育津贴待遇核定表

单位名称：                                                                                                 年    月    月

序号

姓名

身份证号码

生育

时间

分娩方式

胎次

生育服务手册编号

出生医学证明编号

津贴总额

女职工或配偶签字

填表人：

劳资科（处）负责人：

注：本表一式两份，分别由单位和医保经办机构留存。