医疗保险注销登记表

单位编号：

单位名称（章）：                                          年    月    日

参保单位制表人：           机构审核人：

参保单位负责人：           机构复核人：             

医保机构（章）

 《医疗保险注销登记表》填写说明

    1、本表由参保单位办理医疗保险注销登记时填写。

2、单位编号：指医保机构在计算机系统中为参保单位编制的唯一识别号码。

3、单位名称（章）：与工商登记、有关机关批准成立证件或其他核准执业证件中单位名称一致。

4、批准注销、解散等文件名称：指注销登记所依据的法律文书或相关文件的名称及文号。

5、批准日期：指所依据的法律文书或相关文件批准单位撤销、解散、注销等的日期。

6、注销原因：按表中所列类型选择，用“√”表示。如所属原因有交叉的，只填一种类型。如选择“其他原因，需填写说明。

7、医疗保险登记注销日期：由医疗机构审核后填写。

8、此表一式两份，报所属医疗保险经办机构。

表格下载：医疗保险注销登记表.doc