登记类型

新参保（）   统筹范围转入（）  跨统筹范围转入（）

单位分立（）  单位合并（）  其他（）

单位类型

企业（）   机关（）    事业（）   社团（）  其他（）

企业或个体工商户

工商登记

信    息

经济类型

国有（）   集体（）   外资（）   私营（）   其他（）

发照机关

执照号码

发照日期

有效期限

机关事业社团等

批准成立

信    息

批准单位

批准文号

批准日期

有效期限

事业单位经费来源

全额拨款（）差额拨款（）自收自支（），企业化管理（是/否）

事业单位法人代码

主管部门或总机构

隶属关系

中央（）    省（）   市、地区（）    部队（）   其他（）

参保单位法人代表或负责人

姓名

联系电话

证件名称

证件号码

参保单位专管员

姓名

所在部门

联系电话

单位地址

邮编

开户银行

开户名

银行帐号

参加险种及时间

参加险种

缴费比例

参加时间

基本医疗保险

生育保险

护理保险 

所属分支机构信息

负责人

名称

地址